BPJS Kesehatan merupakan program jaminan sosial dari pemerintah Indonesia yang bertujuan memberikan perlindungan kesehatan bagi seluruh rakyat. Melalui program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), masyarakat dapat memperoleh pelayanan kesehatan yang layak dengan biaya terjangkau. Namun, masih banyak peserta BPJS yang belum sepenuhnya memahami penyakit apa saja yang ditanggung dan tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan, sehingga kerap terjadi kesalahpahaman saat mengakses layanan medis.
Agar tidak bingung dan dapat memanfaatkan BPJS secara optimal, penting bagi peserta untuk memahami ketentuan, jenis penyakit, serta mekanisme pelayanan BPJS Kesehatan. Berikut ulasan lengkap beserta tips penting yang perlu diketahui.
A. Penyakit yang Ditanggung BPJS Kesehatan
Pada prinsipnya, BPJS Kesehatan menanggung hampir semua penyakit yang secara medis diperlukan penanganannya, selama sesuai prosedur dan indikasi medis. Pelayanan diberikan secara berjenjang, dimulai dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) hingga rujukan lanjutan.
1. Penyakit Infeksi dan Menular
BPJS Kesehatan menanggung berbagai penyakit infeksi, antara lain:
- Tuberkulosis (TBC)
- Demam berdarah dengue (DBD)
- Malaria
- Tifus
- Infeksi saluran pernapasan
- Infeksi saluran kemih
- Pneumonia
- Hepatitis (A, B, dan C sesuai indikasi medis)
Pelayanan mencakup pemeriksaan, pengobatan, rawat inap, hingga obat-obatan yang tercantum dalam Formularium Nasional (Fornas).
2. Penyakit Kronis dan Degeneratif
BPJS Kesehatan juga menanggung penyakit kronis yang membutuhkan pengobatan jangka panjang, seperti:
- Diabetes melitus
- Hipertensi
- Penyakit jantung koroner
- Gagal ginjal
- Stroke
- Asma kronis
- Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
Pasien dengan penyakit kronis bahkan dapat mengikuti Program Rujuk Balik (PRB), sehingga obat rutin dapat diambil di fasilitas kesehatan tingkat pertama tanpa harus ke rumah sakit setiap saat.
3. Penyakit Saraf dan Psikiatri
Penyakit yang berkaitan dengan sistem saraf dan kesehatan jiwa juga ditanggung BPJS, antara lain:
- Epilepsi
- Parkinson
- Gangguan saraf perifer
- Skizofrenia
- Depresi berat
- Gangguan bipolar
- Gangguan kecemasan berat
Penanganan mencakup konsultasi dokter, rawat inap, hingga obat-obatan sesuai standar medis.
4. Penyakit Bedah dan Tindakan Operasi
BPJS Kesehatan menanggung berbagai tindakan operasi medis yang diperlukan, seperti:
- Operasi usus buntu
- Operasi caesar (dengan indikasi medis)
- Operasi hernia
- Operasi katarak
- Operasi tumor jinak dan ganas
- Operasi tulang akibat kecelakaan (bukan kecelakaan kerja atau lalu lintas tertentu)
Selama tindakan tersebut direkomendasikan dokter dan sesuai prosedur rujukan, biaya ditanggung BPJS.
5. Penyakit Kanker dan Tumor
Penanganan kanker termasuk salah satu manfaat besar BPJS Kesehatan. Penyakit yang ditanggung meliputi:
- Kanker payudara
- Kanker serviks
- Kanker paru-paru
- Kanker usus
- Leukemia
- Tumor jinak dan ganas
Pelayanan mencakup:
- Pemeriksaan penunjang
- Kemoterapi
- Radioterapi
- Operasi
- Rawat inap dan rawat jalan
6. Pelayanan Ibu dan Anak
BPJS Kesehatan juga menanggung layanan kesehatan ibu dan anak, antara lain:
- Pemeriksaan kehamilan
- Persalinan normal
- Persalinan dengan komplikasi
- Operasi caesar (dengan indikasi medis)
- Pelayanan bayi baru lahir
- Imunisasi dasar tertentu
7. Penyakit Gigi dan Mulut
BPJS menanggung layanan gigi dasar, seperti:
- Pemeriksaan dan konsultasi
- Tambal gigi sederhana
- Cabut gigi
- Pembersihan karang gigi (dengan indikasi medis)
- Pengobatan infeksi gigi
8. Kecelakaan Non-Kerja
Cedera akibat kecelakaan rumah tangga atau kecelakaan ringan yang tidak terkait kecelakaan kerja atau lalu lintas tertentu dapat ditanggung BPJS, selama bukan tanggung jawab asuransi lain seperti Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan.
B. Penyakit dan Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Meski cakupan BPJS sangat luas, terdapat beberapa penyakit dan layanan yang tidak ditanggung. Hal ini diatur dalam peraturan perundang-undangan untuk menjaga keberlanjutan program.
1. Penyakit Akibat Perbuatan yang Melanggar Hukum
BPJS tidak menanggung penyakit atau cedera akibat:
- Tindak pidana
- Perkelahian
- Penyalahgunaan narkoba
- Konsumsi alkohol berlebihan
2. Penyakit atau Cedera Akibat Kecelakaan Kerja dan Lalu Lintas Tertentu
- Kecelakaan kerja ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan
- Kecelakaan lalu lintas tertentu ditanggung oleh Jasa Raharja
BPJS Kesehatan hanya berperan setelah batas perlindungan asuransi tersebut terpenuhi.
3. Penyakit Kosmetik dan Estetika
Layanan yang bertujuan mempercantik diri tidak ditanggung, seperti:
- Operasi plastik kosmetik
- Sulam alis
- Tanam rambut
- Perawatan wajah estetika
Kecuali jika tindakan tersebut memiliki indikasi medis, misalnya rekonstruksi akibat kecelakaan atau cacat bawaan.
4. Penyakit Akibat Sengaja Menyakiti Diri Sendiri
BPJS tidak menanggung:
- Percobaan bunuh diri
- Cedera akibat tindakan sengaja melukai diri sendiri
5. Infertilitas dan Program Kehamilan
Program yang tidak ditanggung meliputi:
- Program bayi tabung
- Inseminasi buatan
- Pengobatan infertilitas tanpa indikasi medis darurat
6. Pengobatan Alternatif dan Tradisional
BPJS tidak menanggung:
- Pengobatan herbal
- Pengobatan supranatural
- Akupunktur non-medis
- Terapi alternatif tanpa dasar medis
7. Obat dan Alat di Luar Ketentuan
- Obat di luar Formularium Nasional
- Alat kesehatan non-esensial
- Permintaan obat bermerek tertentu tanpa indikasi medis
8. Layanan Non-Medis
BPJS tidak menanggung:
- Surat keterangan sehat untuk kepentingan administrasi
- Medical check-up atas permintaan sendiri
- Layanan VIP atau naik kelas tanpa membayar selisih biaya
C. Tips Agar Penyakit Anda Ditanggung BPJS
Agar layanan kesehatan dapat ditanggung BPJS secara maksimal, perhatikan tips berikut:
1. Ikuti Alur Rujukan
Mulailah berobat dari FKTP (puskesmas, klinik, atau dokter keluarga), kecuali kondisi gawat darurat.
2. Pastikan Kepesertaan Aktif
Selalu bayar iuran tepat waktu agar status kepesertaan aktif.
3. Gunakan Fasilitas Sesuai Hak Kelas
Rawat inap harus sesuai kelas BPJS. Jika naik kelas, siapkan biaya tambahan.
4. Gunakan Obat Sesuai Fornas
Terima obat sesuai yang diresepkan dokter dan tercantum dalam Fornas.
5. Simpan Dokumen Medis
Surat rujukan, hasil pemeriksaan, dan kartu BPJS wajib dibawa saat berobat.
D. Kesimpulan
BPJS Kesehatan pada dasarnya menanggung sebagian besar penyakit, mulai dari penyakit ringan hingga berat, termasuk penyakit kronis dan kanker. Namun, terdapat pengecualian terhadap penyakit dan layanan tertentu, terutama yang bersifat kosmetik, alternatif, melanggar hukum, atau menjadi tanggung jawab asuransi lain.
Dengan memahami jenis penyakit yang ditanggung dan tidak ditanggung BPJS Kesehatan, peserta dapat menghindari kesalahpahaman, mempersiapkan diri dengan baik, serta memperoleh layanan kesehatan secara optimal dan tepat sasaran.
Pemahaman ini juga penting agar masyarakat semakin sadar akan hak dan kewajiban sebagai peserta BPJS, sekaligus mendukung keberlanjutan sistem jaminan kesehatan nasional di Indonesia.
